Aanmeldingsformulier ambassadeur

Ambassadeur

Wat fijn dat u zich wilt aanmelden als Ambassadeur van Museum STAAL, voor een bedrag van € 25,00 per jaar. Dank u wel!

Door uw gegevens in te vullen, bevestigt u Ambassadeur van Museum STAAL te willen worden.

Bedrijfsnaam

Achternaam *

Voorletter(s) *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Land (indien anders dan Nederland)

E-mailadres *

Rekeningnummer (IBAN) *

Bank Identificatie [BIC], niet verplicht bij Nederlands rekeningnummer

Wanneer u meer wilt doneren dan € 25,00 kunt u hier het totaalbedrag van uw donatie invullen

Akkoord *

• Ik ga akkoord met automatische incasso

Met dit akkoord geeft u toestemming aan Stichting Museum STAAL om een incasso-opdracht te sturen naar uw bank voor het lidmaatschap van de Vrienden van Museum STAAL en uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht. U blijft automatisch Vriend totdat wij een opzegging van u ontvangen.

Verstuur

Na het versturen van dit formulier ontvangt u van ons een e-mail met een betaallink. Hiermee kunt u eenvoudig € 25,00 (of meer) aan ons overmaken. Ieder volgend jaar dat u Vriend van STAAL bent, wordt dit bedrag in januari van uw bankrekening afgeschreven door middel van automatische incasso.